医患沟通在医学教育中的地位与实现方式

减小字体 增大字体 作者:佚名  来源:医患沟通,医学教育,沟通教学,POM模式,医患关系  发布时间:2012-12-08 13:50:56
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1医患沟通教育的缺位
    专业化的医患沟通教育在当下中国医学教育结构中是缺位的。这种现状已经造成了临床工作的不良后果,下面以“李丽云案件”为引子予以简要论述。
    案例回顾,:一名孕妇(“李丽云”)因为“感冒”被一位自称其“丈夫”的男子送到医院就诊,病人表现为呼吸衰竭,生命垂危,医生诊断为中毒性心肌炎而导致的心肺功能衰竭。基本治疗方案为,通过解除妊娠减少心脏负荷。然而,该男子拒绝在手术同意书上签字。虽经医院领导,其他病人反复劝说,但其丈夫态度坚决。其间,医院还调来了精神科医师对该男子进行精神状况鉴定,但结果表明其精神状况并无异常。最后,该男子在手术单上留下“坚持用药治疗,坚持不做剖腹产手术,后果自负”的字样。最终,在进过三次心肺复苏之后,孕妇与其腹中胎儿全部死亡。事后,当事男子表示他后悔将其妻子送到医院,“是来看感冒的,不是生孩子”,“医生处理方法不对”,“不相信他们”,并质问医生“你们为什么不让我签字?”死者本人的母亲来到医院后,表示该拒签手术通知书的男子与死者并不具有合法的婚姻关系,一方面对该男子表示愤怒,一方面责问医院为什么要把患者的生命交到与其没有合法关系的人手中?该名男子和死者母亲均表示要起诉医院。
    该案件不是一个典型案例,而是一个特殊的案例,引发了社会层面的广泛关注,。很多专业人士围绕“病人生命权,,、“治疗权”等医事法律与医学伦理问题展开了很多讨论,并且分析了“医患不信任”是造成此次事件的根本原因。特殊案例可以开掘出许多新的视角与资源,这里将该案例作为引子探讨医患沟通的问
题,并且在附录部分仍然以该案例为基础设计沟通教学的模块。我们认为,该案例表现了一系列医方沟通能力的缺失,具体如下:
    第一,建立起互信关系的能力。“丈夫”始终对医生的诊断和治疗方案表示怀疑和拒绝接受。医生经常用“教训”、“威吓”的语气,去与当事男子沟通。第二,采集病人视角的能力。当事男子,为什么没有签订知情同意书,事后调查出有经济的、有怕担责任等等的原因。增进医患沟通的应该关注伦理决策的背景问题,加果当事医生能够即时采集出他的视角,提供解决的途径,是不是有可能会解决这个问题。第三,对病情的解释能力。当事男子,始终不明白病人的准确的病情,并且无法预料病人情况的危重,一直以为要来“治感冒”。这表明当事医生没有能够向该男子准确的解释病情和治疗方案等等,也就是说即便被告知,但对告知的内容无法理解。第四,代理人知情同意能力的鉴定能力。医院让精神科医生来评估当事男子的精神状况,如果不正常就可以考虑免除其代理人的身份,这种考虑有合理性,但也会加重当事人对医方的不信任。另外,精神病学的评估并不等同于知情同意能力的鉴定,。临床医生应该有判断病人或代理人知情同意能力的判断水平,这需要沟通技能。第五,提供支持和同情的能力。整个过程,没有人向当事男子提供精神上的同情和支持,以帮助其做出合理的伦理决策。第六,与沟通能力不足的人有效沟通的能力。当事男子,有着非常浓重的外地口音,工作为农民工,经济状况不好,医疗知识贫乏,性格还比较执拗,担心自己被骗和被歧视。对于这种沟通能力不足并且沟通难度大的病人和家属,临床医生应该需要掌握有效率和有效果的沟通技能。
    就该案件本身而言,医生的行为有没有法律的依据,这是医事法所要解决的问题;医生应不应该冒着被诉的风险而救治患者,,当患者的意志未知,代理人意见又与一般价值观不符时医生如何处理,这是医学伦理的问题;而医生如何采集生物医学病史、了解患者和家属的心理与社会的背景,向患者提供反馈、解释并予以情感的支持,帮助患者做出及时地、符合伦理的医学决策,这就是沟通的问题。可见,医患沟通能力在医学实践中的重要性,而医患沟通能力的培养需要通过专业化的医学教育。现有的医学教育模式是否能够满足医患沟通能力的培养需求呢?下面将做出进一步分析。
2. 2医患沟通教育的基本模式
    一般来说,目前医患沟通教育有这么几种思路和途径。
    第一,美德教育模式。通过医德教育,对“大医”、“名医”职业经历、格操守进行总结和提炼,形成教育资源。用以感染学习者,激发起医生或医学生对高尚职业操守的追寻,进而在临床实际工作中实现对先进道德人物的仿效,体现对患者的关怀,达到充分沟通的效果。这种教育思路是一种对“美德的追寻”,“美德是否可教,’作为伦理学的经典命题仍旧有巨大争议,但这种模式如果按照医德养成规律设计并且实施得当,能够产生非常好的效果。其优点在于,能够在情感、态度层面触动学习者,使他们在临床实践中的沟通行为是自内而外展现,到达内外的统一和自洽。但这种教育模式对于医患沟通能力培养的不足在于,不能充分表现沟通教育的系统化和标准化的要求,进而不能实现沟通教育效果的评估。我们承认,名医大医的经验和德操是重要的教育资源,但这些资源毕竟以一定的时代背景‘和独特的人格气质,为前提,很难简单重现和仿效。而且,我们也无法苛求每一名临床医务工作者都要按照名医大医的模范标准去于患者进行沟通,毕竟现代教育的特征是标准化,其关注点在于学习者普遍能力的提升。
    第二,经验积累模式。这种医患沟通教育的前提在于将医患沟通视为个人化的、片段化的技巧的获得和经验的积累。主要通过临床医务工作者在日常的诊疗护理工作中,总结个人的沟通经验,观察他人成功或者失败的经验而提高。其对于医患沟通能力培养的长处在于,能够在“实践中学习”和“择其善者而从之,不善者而改之,,,可以形成具有高度实践性和个人风格的沟通方式,有很强的可操作性和实用性。但其不足在于,片面对经验的依赖。目前有很多调查发现经验往往只能够使得不良习惯加强,,而很难形成优良习惯。而且,单纯依靠长期经验积累,其培养周期漫长,对于很多医学生和年轻医生而言,很难满足他们对临床工作的现实需求。
 

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